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Estrategias para la Reforma Integral de las coberturas

“No estamos tocando al Sector Privado, ni en su carácter de prestador ni de asegurador en los seguros voluntarios privados. Queremos proponer una idea integrada y una base de discusión para hacer posible una reforma estructural unificadora con un planteo innovador, técnicamente posible, económicamente sustentable, éticamente justa; y políticamente viable. La dificultad está en la viabilidad política.

No se puede seguir con una Política de Salud que sea de un gobierno hay que pensar en una Política de Estado, ninguna reforma sería viable sin este respaldo. La crisis del Sector de Salud se viene gestando por la incapacidad de construir Políticas de Estado. No se puede hacer más de lo mismo, pero tampoco se puede patear el tablero y hacer todo de nuevo.

La incidencia de gastos catastróficos debería ser menor en un país que ofrezca un Programa de Salud con garantías explícitas, universales, exigibles en vez de una canasta de prestaciones múltiples individuales.

El aseguramiento universal con la introducción de seguros populares en sistemas de aseguramientos estratificados y excluyentes, así como ciertas formas integradas de provisión de servicios, reducen la incidencia de los gastos catastróficos de salud. El verdadero gasto catastrófico en realidad es cuando a una persona le dan una receta y no puede comprar el medicamento”.

El camino hacia un ejercicio efectivo del derecho a la salud

“Tiene que haber una complementariedad publica – privada, que requiere un Fondo Compensador de las asimetrías entre los recursos disponibles para la población bajo cobertura”.

Esta propuesta rompe algunas reglas y crear otras nuevas

“-Del modelo segmentado pasar a una matriz de Protección Social, Universal, Solidaria y Accesible con igualdad de oportunidades en base a garantías explícitas sobre problemas priorizados para dar igualdad a las personas en cuanto a su necesidad de diagnóstico y tratamiento.
-Pasa del financiamiento individual al financiamiento colectivo.
-Incorpora reglas de compras de servicios con mix de prestadores.
-Sugiere un modelo de atención integrado en lugar de mercados fragmentados y sin conexión.
-Fija Metas que sean sanitarias, pero con indicadores asistenciales”.

La Seguridad Social debe volver a su origen solidario

“Se propicia la sustitución del actual PMO por un “Programa Nacional Integral de la Salud -PRONIS -de tipo universal con garantías explícitas, como piso de derecho ciudadano en salud. Esto implica trabajar entre el sector Público y el Sector de la Seguridad Social, simultáneamente y en paralelo en una primera etapa”.

Un Modelo de Seguro Provincial

“En el sentido de avanzar sobre el Sector Estatal de Protección en Salud por provincias; en principio con recursos no contributivos provenientes de rentas generales, pero que posteriormente sí pueda avanzar a un modelo contributivo.

O sea, existe un financiador público con un bolsillo no contributivo y otro contributivo que, en algún momento, se tienen que sumar. La diferencia es que el no contributivo es un modelo reactivo a la demanda espontánea, que se relaciona con la no nomitividad y la inexistencia de un seguro provincial.

Esto implica redefinir y jerarquizar el efector hospitalario que tiene que ver con la atención primaria de la salud. Nosotros al tiempo que estamos planteando la descentralización efectiva de hospitales y su autonomía de gestión, también estamos pensando que esa Red Prestacional tiene que tener una complementación público – privada, que va a exigir un Fondo Compensador de Asimetrías”.

Postulamos un Instituto Nacional de Seguro Social en Salud

“Este Instituto debe centralizar los recursos de la Seguridad Social Nacional para que redistribuya luego a partir de una cápita uniforme a consorcios que nucleen a las diferentes estructuras, que existen en este momento y aquellas que surjan de la fusión de consorcios.

Esta idea es antigua y tiene dificultades de índole política. Pero no se puede sostener una idea como la que estamos planteando con 290 Obras Sociales, esto necesariamente va a generar una reformulación al sistema de subsidios y de los mecanismos de traspasos.

Lo que estamos proponiendo es que los recursos vayan a parar al Instituto quien a su vez los distribuye hacia los consorcios que son los que efectivamente operan en la gestión del sistema. Esos consorcios tendrían que integrar a los beneficiarios pasivos, por las inconsistencias actuariales del PAMI y su demostrada no sustentabilidad a largo plazo, por sus características actuariales, demográficas y por la composición de su población económicamente activa”.

El mismo pago por la misma prestación

“Para el sistema público provincial, como para los consorcios, tienen por arriba, el mismo pago por la misma prestación, es decir, el pago es capitado por el cual el conjunto de los recursos de la Seguridad Social va a distribuirse en un módulo capitado, único, valorizado y ajustado por edad y riesgo para pagar el Programa que es común a toda la población;  el mismo que se lleva adelante en las provincias, el pago de los beneficios en el PRONIS, tanto por parte del Sistema Provincial como del Instituto Nacional de Seguro Social de Salud. O sea, para pagar el mismo Programa que llega a toda la población y que llevan adelante las provincias: bajo este criterio estamos universalizando la cobertura.

No estamos proponiendo que las Obras Sociales pierdan identidad, dado que van a estar representadas en estas estructuras; estamos proponiendo su integración, no su desaparición. Sostenemos que el sistema argentino de salud es bismarckquiano tanto en la Seguridad Social como en las estructuras provinciales.

Incorporamos a las Obras Sociales nacionales y a las Mutuales de Salud dentro de las mismas, en la medida que puedan estar integradas en ella, probablemente a través del inciso h del art 1 de la 23660”.

El modelo capitado tiene un correlato con Metas

“Estamos promoviendo un Modelo de Salud pensado en la familia, pero al mismo tiempo ese componente capitado tiene que tener un correlato con un componente de metas y esas metas tiene que estar relacionadas con resultados, impactos y desempeños en salud, esto no se puede hacer si no tenemos un Fondo de Cobertura de Alto Costo, que tiene que ser también universal. Esto implica que Seguridad Social, familias, personas, aporten al mismo.

Este Fondo de Alto Costo tiene que estar vinculado al Instituto Nacional de Evaluación de Tecnología con capacidad altamente vinculante a la inclusión financiada de toda innovación; que arbitre en la inclusión o no de una determinada tecnología. Tiene que estar por afuera de los organismos regulatorios corrientes del sistema, ser independiente y tener autonomía”.

Tres fuentes de financiamiento

“Nosotros podemos tener tres fuentes de financiamiento, un financiamiento no contributivo, que se podrían generar en un fondo provincial de salud; un financiamiento contributivo tendría que colectar en el Instituto de Seguridad Social; ambos generan una única cápita que se distribuye en los efectores provinciales; estamos hablando de un seguro provincial con recursos no contributivos, y un financiamiento de Bolsillo

Bajamos del financiamiento provincial, a la gestión provincial y a los consorcios, ambos proveen el mismo programa de salud, y ambos reciben la misma cápita y este es el piso al que tiene que responder también las empresas de medicina pre paga porque esto se plantea como un derecho ciudadano, hay prestadores públicos y privados, y los beneficiarios son el conjunto de la población”.

Lo que orbita por afuera

“Por afuera tenemos una Agencia de Regulación de Seguros Privados de Salud, sustitutivo de la Superintendencia; un Fondo de Cobertura de Alto Costo en Salud, en directa vinculación con el Instituto Nacional de Evaluación de Tecnología.

Se genera una estructura que técnicamente resuelve el problema, creemos que llega a una situación de sustentabilidad, pero se necesita respaldo político para hacer todo esto.”